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9 décembre 2014 2 09 /12 /décembre /2014 11:28

MODULE SPECIALITE CYCLISME TRADITIONNEL

Les 7/8/9 Février 2015

CREPS Vallon Pont d’Arc

Date limite d’inscription : 7 Janvier 2015

Il est nécessaire d’avoir suivi la préformation et le module commun d’entraineur, avant de se présenter à cette formation.

Les titulaires d’un BF1 peuvent également s’inscrire.

Renseignements STAGIAIRE

NOM : .................................................................

Prénom : ........................................................

Date de naissance : ............................................

Emploi : .........................................................

Sexe : ..................................................

E mail : ...........................................................

Adresse : ..............................................................................................................................................

...........................................................

Tél : ...............................................................

Comité départemental : .....................................

N° licence : ....................................................

Dates et lieux de passage de la préformation : ....................................................................................

Dates et lieux de passage du module entraineur commun : ...............................................................



Documents à FOURNIR

- Copie de l’attestation de présence à la préformation.

- Copie de la réussite au module entraîneur commun.

- Pour les titulaires du BF1, copie du diplôme.

- Copie de la licence pour l’année en cours

- Certificat médical de non contre indication à la pratique du cyclisme

- Photo d’identité.

-Chèque de 150 euros, à l’ordre du Comité ARDECHE de cyclisme

Ce montant est un forfait qui comprend les frais pédagogiques, l’hébergement et la restauration

– Les frais de déplacement restent à la charge du stagiaire

- En cas d’un désistement de dernière minute, la somme forfaitaire de 50 euros sera retenue

ATTENTION : les 15 premiers stagiaires seront retenus

Fait à ……………………………….., le ………………………….

(Tampon du Club)

A retourner à :

Comité départemental de l’ARDECHE de Cyclisme

A l’attention de Gérard JULIEN

70 chemin des clots

07170 LAVILLEDIEU

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Published by Cedaleine - dans INFOS PRATIQUES
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