MODULE SPECIALITE CYCLISME TRADITIONNEL
Les 7/8/9 Février 2015
CREPS Vallon Pont d’Arc
Date limite d’inscription : 7 Janvier 2015
Il est nécessaire d’avoir suivi la préformation et le module commun d’entraineur, avant de se présenter à cette formation.
Les titulaires d’un BF1 peuvent également s’inscrire.
Renseignements STAGIAIRE
NOM : .................................................................
Prénom : ........................................................
Date de naissance : ............................................
Emploi : .........................................................
Sexe : ..................................................
E mail : ...........................................................
Adresse : ..............................................................................................................................................
...........................................................
Tél : ...............................................................
Comité départemental : .....................................
N° licence : ....................................................
Dates et lieux de passage de la préformation : ....................................................................................
Dates et lieux de passage du module entraineur commun : ...............................................................
Documents à FOURNIR
- Copie de l’attestation de présence à la préformation.
- Copie de la réussite au module entraîneur commun.
- Pour les titulaires du BF1, copie du diplôme.
- Copie de la licence pour l’année en cours
- Certificat médical de non contre indication à la pratique du cyclisme
- Photo d’identité.
-Chèque de 150 euros, à l’ordre du Comité ARDECHE de cyclisme
Ce montant est un forfait qui comprend les frais pédagogiques, l’hébergement et la restauration
– Les frais de déplacement restent à la charge du stagiaire
- En cas d’un désistement de dernière minute, la somme forfaitaire de 50 euros sera retenue
ATTENTION : les 15 premiers stagiaires seront retenus
Fait à ……………………………….., le ………………………….
(Tampon du Club)
A retourner à :
Comité départemental de l’ARDECHE de Cyclisme
A l’attention de Gérard JULIEN
70 chemin des clots
07170 LAVILLEDIEU